摆脱老年性骨质疏松的困扰

　　栏目主持人：石浩强

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任，上海市执业药师协会副会长、理事

　　骨质疏松是指由多种原因引起的骨量减少、骨组织微结构损坏而导致的骨脆性增加，且常以发生骨折为特征的全身性骨病。随着年龄的增长，骨质疏松的发病率会逐步增加，老年性骨质疏松严重时易使患者出现髋部和椎骨部位骨折，进而导致患者出现慢性疼痛、抑郁情绪、生活质量下降等严重问题。因此，通过改善生活饮食习惯结合科学用药进行积极干预，对防治老年性骨质疏松十分必要。

　　药食结合 补充钙与维生素D

　　防治老年性骨质疏松最基础的措施就是补充钙质与维生素D，减少骨丢失，改善骨矿化，增加骨密度。

　　在日常饮食上，建议老年人多食用新鲜蔬果和优质蛋白，并适当控制高热量食物的摄入。有研究表明，饮酒与髋部骨折风险之间存在一定关联性，重度饮酒(乙醇摄入量超过50克/天)会增加髋部骨折风险。而吸烟也会降低血液中1,25-二羟基维生素D和甲状旁腺激素的水平，进而增加发生骨质疏松的风险。因此，老年人在注意饮食均衡的基础上，还应及时戒烟戒酒。

　　如单纯通过饮食无法摄入足够的钙质和维生素D，可以在医师指导下服用药物额外补充。一般而言，补充钙剂的推荐摄入量为50～70岁人群每日1000毫克，51岁以上的女性人群及71岁以上男性人群为每日1200毫克。维生素D的推荐摄入量为每日0.02～0.03毫克，同时需配合增加户外活动，多晒太阳促进吸收。对于老年人，尤其是因肝肾功能障碍而出现维生素D羟化受阻的患者，推荐使用活性维生素D，代表药物包括骨化三醇、α骨化醇等。

　　需注意的是，临床上并不推荐单独使用补充钙剂或维生素D的方法治疗骨质疏松。患者需在医师指导下，根据自身状况，合理使用专业药物对症治疗。

　　合理用药 科学防治骨质疏松

　　双膦酸盐类药物 双膦酸盐类药物与骨骼羟磷灰石的亲和力较高，可以特异性地与骨重建活跃的骨表面结合，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收，是老年性骨质疏松的一线治疗药物。常用的双膦酸盐类药物有阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸等。

　　阿仑膦酸钠是目前临床最为常用的双膦酸盐类口服制剂，疗效确切，推荐用量为每日1次，每次10毫克，或每周1次，每次70毫克。口服时为避免药物滞留在食管内引起消化道黏膜的局部刺激，甚至食道损伤，推荐在清晨进食前用较大量的清水送服，且在服药后30分钟内和当天第一次进食前避免躺卧。

　　口服阿仑膦酸钠存在吞咽困难、药物禁忌或依从性差的患者，可以使用唑来膦酸，采用静脉滴注的方式，推荐用量为每年1次，每次5毫克。此外，其他双膦酸盐类药物如利塞膦酸钠，推荐用量为每周口服1次，每次35毫克，或每日1次，每次5毫克;伊班膦酸钠，推荐用量为每月口服1次，每次150毫克。

　　需特别提醒的是，双膦酸盐类药物需在医师指导下使用，并定期进行骨质状况评估，以及时调整用药方案。

　　甲状旁腺素类似物 老年性骨质疏松患者，如果对双膦酸盐不耐受、存在禁忌或者治疗效果不佳，还可以考虑使用甲状旁腺素类似物，如特立帕肽注射液。甲状旁腺素类似物是骨形成剂，直接作用于成骨细胞，刺激骨骼的形成。同时，该类药物还可间接促进肠道内的钙吸收和磷酸盐在肾脏的排泄。但动物实验显示，使用甲状旁腺素类似物2年后可增加发生骨肉瘤的风险，所以应用该类药物治疗时间一般不超过24个月。

　　雌激素受体调节剂 对于老年女性骨质疏松患者，还可以使用雌激素受体调节剂进行治疗，常见药物包括雷洛昔芬等。女性绝经后，体内雌激素水平大幅度降低，会导致骨吸收明显增加，使发生骨折的风险上升。雌激素受体调节剂在骨骼与雌激素受体结合时可发挥类似于雌激素的作用，保持骨量和增加骨矿盐密度，降低椎体发生骨折的概率。雷洛昔芬在治疗老年女性骨质疏松时，推荐用量为每日口服60毫克。但需要注意的是，该类药物可增加静脉血栓发生率，对于患有或者既往患有静脉血栓栓塞性疾病的人群应禁用，其他患者用药前需经医师综合评估，充分权衡利弊后用药。

　　地诺单抗 是一种较新的骨吸收抑制剂，可抑制破骨细胞活化发展，从而减少骨吸收，增加骨密度。研究表明，该药可以增加绝经后女性的骨密度，降低发生骨折的概率。特别是在双膦酸盐使用存在禁忌症时，可以考虑使用地诺单抗，推荐用量为每6个月皮下注射1次，1次60毫克。该药在使用前需经医师全面评估，一旦开始用药，且症状有所改善，则不建议轻易停药，以免引起症状反复。

　　中成药 老年性骨质疏松还可以利用中成药进行治疗，常见药物包括仙灵骨葆胶囊、骨疏康胶囊(颗粒)、金天格胶囊、强骨胶囊等，因服用中成药需辨证施治，因此使用前应充分咨询专业医师意见，遵医嘱用药。

　　此外，临床上还常将维生素K2与其他抗骨质疏松的药物联合使用，利用维生素K2的同型物四烯甲萘醌促进骨形成，抑制骨吸收。因维生素K2属于脂溶性药物，建议安排在饭后服用。同时，需注意该药会减弱华法林的抗凝作用，因此，禁用于正在服用华法林的患者。

　　综上所述，老年人应在注重日常合理膳食、戒烟戒酒的同时，以科学补充钙剂及维生素D为基础，综合利用双膦酸盐类药物、甲状旁腺素类似物、雌激素受体调节剂、靶向制剂类药物等，减少骨丢失，增加骨密度，防治骨质疏松。